Lage rugpijn

De prognose van aspecifieke lagerugpijn is goed, in die zin dat de klachten en hinder in de meeste gevallen snel afnemen. Het normale beloop is dat acute lagerugpijn binnen twee à drie weken vermindert. Wanneer de pijn en beperkingen na twee à drie weken niet zijn afgenomen, spreekt men van een afwijkend beloop. Lagerugpijn recidiveert in gemiddeld driekwart van de gevallen binnen een jaar.

Bij 60% van de patiënten begint de rugpijn plotseling: de klachten treden bijvoorbeeld op tijdens activiteiten als bukken of tillen. De overige patiënten geven aan dat de klachten langzaam beginnen. De oorzaak van lage rugpijn blijft meestal onbekend: bij ongeveer 90% van de patiënten is er geen specifieke diagnose gesteld, en hebben we het dus over aspecifieke lage rugpijn.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat het beloop van lage rugpijn samenhangt met de onderzochte populatie. In een open populatie is de prognose meestal gunstig; volgens schattingen verdwijnt de lage rugpijn bij 75-90% van de patiënten spontaan binnen 4-6 weken. In patiëntenpopulaties is de prognose duidelijk minder gunstig. Uit de systematische review van Hestbaek et al. uit 2003 bleek dat ongeveer 62% van de patiënten na 12 maanden nog steeds klachten had en dat ongeveer 16% van de patiënten die aan het begin van de episode het werk verzuimden vanwege de rugpijn dit na 6 maanden nog steeds deden. Verder was de kans op recidiverende pijn erg hoog (ongeveer 66%): wie eenmaal een rugpijnepisode had doorgemaakt, had een 2 keer grotere kans op een nieuwe rugpijnepisode in vergelijking met wie in het verleden rugpijnvrij was.

De onderzoeken werden echter uitgevoerd in gemengde populaties met zowel acute als chronische rugpijnpatiënten. De uitkomst van onderzoeken waarin alleen patiënten met acute lage rugpijn werden geïncludeerd, is over het algemeen gunstiger: 75-90% van de patiënten herstelt binnen enkele weken na consultatie van een arts of fysiotherapeut en gaat ook snel weer aan het werk, hoewel de kans op recidieven aanzienlijk blijft.Studies die alleen chronische patiënten includeerden laten een stabieler, maar wel negatiever beeld zien. Van deze patiënten heeft zeker meer dan de helft na 1 of 2 jaar nog steeds klachten. Het lijkt erop dat hoe langer de rugpijn duurt, des te slechter de prognose wordt.

Ten aanzien van de behandeling zijn er veel mogelijkheden. Maar met name de combinatie van manuele therapie en oefentherapie is op dit moment vanuit wetenschappelijk oogpunt het beste.

Lage rugpijn met uitstraling naar het been kan ontstaan doordat een zenuw in de wervelkolom afgekneld wordt. Bij veel mensen is een hernia een bekend voorbeeld hiervan, en kan veel klachten en beperkingen met zich meebrengen.

Een zenuw die afgekneld wordt, (lumbosacraal radiculair syndroom of LRS) wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in het been, al dan niet met andere prikkelingsverschijnselen (paresthesieën) en neurologische uitvalsverschijnselen (krachtsverlies, gevoelsverlies, reflexuitval).

Hernia van de tussenwervelschijf
Uitpuiling van een tussenwervelschijf in het wervelkanaal, waardoor één of meer zenuwwortels bekneld kunnen raken.

Cauda-equinasyndroom
(Eenzijdig of tweezijdig) uitval van kracht of gevoel (rijbroekanesthesie) al dan niet in combinatie met hevige, schietende pijn in het been, incontinentie voor urine en/of ontlasting.
Neurogene claudicatio intermittens: uitstralende pijn, dove gevoelens en/of krachtverlies in één of beide benen en/of het rijbroekgebied, die optreden bij staan of lopen en verdwijnen bij zitten of vooroverbuigen.

Wervelkanaalstenose
Vernauwingen van het wervelkanaal, meestal als gevolg van slijtage van de wervelkolom, wat tot beknelling van één of meer zenuwwortels kan leiden.

Lage rugpijn met uitstraling komt meer voor naarmate de leeftijd hoger wordt en is het hoogst in de leeftijdscategorie 75 tot 84 jaar. Bij vrouwen wordt de aandoening iets vaker vastgesteld dan bij mannen. Het aantal nieuwe patiënten telt er 12 op de 1000 per jaar. ‘lagerugpijn met uitstraling’ komt voor bij 36 per 1000 patiënten per jaar. Uit bevolkingsonderzoeken waarin strikte criteria voor de diagnose LRS werden toegepast, blijkt dat de incidentie van LRS het hoogst is in de leeftijdscategorie 30 tot 64 jaar.

Een wervelkanaalstenose komt bij 20% van de mensen voor die ouder dan 60 jaar zijn. Deze stenose is bij het merendeel van de mensen aanwezig, zonder dat dit klachten geeft. De incidentie van neurogene claudicatio intermittens op basis van een lumbale wervelkanaalstenose bedraagt ongeveer 10 per 100.000 inwoners per jaar en stijgt met de leeftijd.

Meestal wordt een LRS veroorzaakt door beknelling van een zenuwwortel door een hernia van een tussenwervelschijf. Een hernia is een uitpuiling van de tussenwervelschijf (discus) in het wervelkanaal als gevolg van daling van het vochtgehalte en de elasticiteit (veroudering/ slijtage) van de tussenwervelschijf. Als een deel van de tussenwervelschijf zich als een vrij fragment in het wervelkanaal bevindt, spreekt men van een sequester. Uitpuilende delen van de tussenwervelschijf kan weer door het eigen lichaam opgeruimd worden.

In de meeste gevallen gaat het om de tussenwervelschijven op de niveaus L4-L5 en L5-S1 (elk circa 45%), omdat op deze niveaus de krachten van de wervelkolom het grootst zijn. Een hernia op het niveau L3-L4 is in circa 5% van de gevallen de oorzaak; op de niveaus L2-L3 en L1-L2 wordt minder vaak een hernia vastgesteld.

Bij een hernia op niveau L4-L5 wordt in de meeste gevallen zenuwwortel L5 afgekneld en bij een hernia op niveau L5-S1 zenuwwortel S1. In geval van een centrale hernia kan een lager uittredende zenuwwortel worden afgekneld. Een grote hernia kan ook meerdere zenuwwortels afknellen. Afknelling van de cauda equina leidt tot het cauda-equinasyndroom (CES) (zie Natuurlijk beloop en prognose).

In veel gevallen veroorzaakt een hernia geen klachten. Zelfs als de hernia aanleiding geeft tot afknelling van de zenuwwortel leidt dit niet altijd tot symptomen. Een hypothetische verklaring voor deze bevinding is dat zowel afknelling als een ontstekingsreactie nodig zijn om een LRS te veroorzaken.

Meer zeldzame oorzaken van wortelcompressie zijn onder andere een foraminale stenose, spondylolisthesis, wervelfractuur, wervelmetastase, epiduraal abces of hematoom. Ook een ontsteking van een zenuwwortel (radiculitisradiculitis), door bijvoorbeeld Borrelia burgdorferi of Herpes zoster, kan tot een LRS leiden.
Of bacteriën een rol kunnen spelen in de pathofysiologie van rugpijn na een episode met LRS-klachten staat ter discussie.

Een wervelkanaalstenose is bij 80% van de patiënten het gevolg van verworven afwijkingen door slijtage, zoals een hernia of extra bolvorming langs de facetgewrichten en/of het ligamentum flavum. Meestal is er sprake van een combinatie van deze factoren. Bij circa 20% is sprake van een aangeboren vernauwing of een ontwikkelingsstoornis, waardoor het wervelkanaal in diameter is vernauwd. Het hol maken van de wervelkolom, bijvoorbeeld tijdens lopen, leidt tot verdere vernauwing van het wervelkanaal; dit kan in geval van een wervelkanaalstenose tot afknelling van zenuwwortels leiden. Vernauwing van het wervelkanaal komt, vooral bij ouderen, vaak voor zonder dat dit tot symptomen leidt.

Risicofactoren
Er zijn aanwijzingen dat een grote lichaamslengte, zwaar lichamelijk werk (vooral indien dit gecombineerd wordt met frequent vooroverbuigen en draaien van de wervelkolom), mentale stress, langdurig roken en frequent langdurig autorijden (> 2 uur/dag, meer dagen per week) risicofactoren zijn voor het ontstaan van een LRS. Daarnaast speelt genetische aanleg waarschijnlijk een rol.

Klinisch beeld
Prikkeling van een zenuwwortel in de lage rug kan leiden tot uitstralende pijn in het gebied van de bil of het been dat verzorgd wordt door deze zenuwwortel. Soms gaat de pijn ook gepaard met uitvalsverschijnselen: een gevoelsstoornis, krachtsverlies en/of verlaging van de reflexen.

Typerend voor zenuwpijn is dat deze uitstraalt in één been, gelokaliseerd is in het verzorgingsgebied van één (soms twee) van de zenuwwortels en scherp van karakter is. De patiënt kan de plaats van deze pijn meestal goed aangeven. Soms is de pijn vooral gelokaliseerd in het onderbeen en/of de voet, waardoor niet meteen aan een LRS wordt gedacht. De pijnklachten zijn vaak houdingsafhankelijk, waarbij in liggende positie de minste pijn wordt ervaren. De klachten nemen soms toe bij drukverhogende momenten, zoals hoesten, niezen en persen. Meestal zijn de zenuwwortels van L5 en S1 aangedaan, waarbij de pijn uitstraalt tot in het onderbeen en de voet. Als de uitstralende pijn beperkt blijft tot de bilregio, het bovenbeen of de lies kan er sprake zijn van compressie van de zenuwwortels L2, L3 of L4. Bij een LRS komt vaak ook lagerugpijn voor, de beenklachten staan echter op de voorgrond.

Kenmerkend bij een lumbale stenose (vernauwing) is uitstralende pijn in één of beide benen, soms samen met gevoelstoornissen of krachtsverlies, die optreedt bij staan of lopen en weer verdwijnt bij zitten of vooroverbuigen (neurogene claudicatio intermittens). De klachten treden niet op bij fietsen. De klachten ontstaan over het algemeen geleidelijk.

Natuurlijk beloop en prognose
Het LRS heeft in de meerderheid van de gevallen een gunstig beloop. Bij driekwart van de patiënten met een LRS door een hernia treedt binnen 3 maanden spontaan herstel op. Minder dan 10% van de patiënten heeft een langdurig beloop met klachten die in wisselende mate aanwezig blijven. In Nederland wordt naar schatting 5 tot 15% van de patiënten met een LRS geopereerd.

Bij maximaal 5% van de patiënten ontwikkelen zich toenemende uitvalsverschijnselen; een cauda-equinasyndroom treedt bij 1 tot 3% van de patiënten op. Zowel na een conservatieve behandeling als na een operatie kunnen restverschijnselen, zoals een krachtsverlies, gevoelsstoornissen en reflexverschillen, geruime tijd, soms zelfs levenslang, aanwezig blijven. Veel LRS-patiënten hebben een voorgeschiedenis met lagerugklachten. Hoewel de prognose van het LRS voor de beenklachten gunstig is, blijven bij veel patiënten de rugklachten in wisselende mate bestaan. Ook treden bij naar schatting 4 tot 20% van de patiënten recidiefklachten op. Het is onvoldoende duidelijk wat risicofactoren zijn voor een slechte uitkomst of voor het optreden van recidiefklachten.

Het natuurlijk beloop van neurogene claudicatio intermittens is variabel. Over het algemeen blijven de klachten zonder interventie min of meer onveranderd aanwezig. Bij een minderheid van de patiënten is sprake van progressie of verbetering van de klachten.

Fysiotherapie
De behandeling zal voornamelijk bestaan uit informeren, uitleggen en adviseren hoe er het beste omgegaan kan worden met de klachten. Daarnaast zijn er mogelijkheden om specifieke oefeningen te doen, gericht op en aangepast aan de situatie. Ook kan manuele therapie helpen om de pijn te verlichten en de wervelkolom soepel te maken.